치핵

항문관내에는 배변에 대한 충격완화 조직으로 점막하혈과, 평활근, 탄력 및 결합조직을 함유한 점막하 근육으로 불리는 쿠션이 있으며, 이것은 변실금을 방지하는데 도움을 준다. 그러나 반복되는 배변과 힘주어 통변화는 습관 등으로 인해 복압과 분괴 등이 점막하조직을 압박하고, 울혈시키고, 항문거근이 하향되며 또 항문주위 조직이 변성되어 항문관 주위조직의 탄력도가 감소하고, 치상선 주위의 내층에서 분리성 종괴를 형성한다. 분괴 배출시에는 이러한 종괴의 상처로 출혈이 유발되며, 점차 하향 이동되고 커져 탈홍 증세를 보이게 된다. 따라서 치료는 항문직장의 해부학적 기능과 배변의 역학, 병인론등을 이해하여 이완된 주위조직과 분리성 종괴의 제거와 복원뿐 아니라, 배변에 관여하는 동반된 여러 인자들의 제거와 교정까지 함께 이루어져야 한다. 

I. 해부학적 기능

항문의 개구부는 전후 타원형의 모양으로 2횡지가 원활히 유통되며, 상, 중, 하부직장과 항문과은 대개 4 cm씩 4등분할 수 있다. 항문거근과 치골직장근으로 둘러싸인 하부의 직장과 상부의 항문관에는 신경말단이 많이 분포되어 잇어 압력과 내용물에 대한 섬세한 분별력을 지니므로  수술시에 가급적 보존시켜야 한다. 

항문관에서 중간부위에 위치한 치상선은 편평상피와 원주상피의 접합부로 항문관과 음와가 있으며, 항문내압이 가장 높고, 항문주위 농양과 치루의 기시점이 되기 때문에 임상적으로 매우 중요한다. 치상선보다 상방의 정맥혈은 문맥순환으로, 림프계는 장기순환으로, 신경계는 무통성 지각섬유인 자율신경계로 지배되므로 내치핵의 경우에는 통증 없이 치료할 수 있다. 치상선보다 하방의 정맥혈과 림프계는 전신순환으로, 신경계는 동통성 지각섬유를 함유한 체성 신경계에 지배되어 동통을 수반한다. 또한 치상선부위는 내괄약근과 밀차되어 점막의 하향 이동을 막아준다. 만약 배변시에 지속되는 복압과 긴장에 의한 주위조직의 변성등으로 인해 점막의 하향 이동이 초래되면, 치핵도 심해지고 직장중첩이나 직장류등이 동반될 수 있다. 

항문의 괄약근 중에서 내괄약근은 직장의 환상근육이 연장되어 비후된 것이다. 이것은 지속적인 수축력으로 항문관에 25~120mmHg의 고압대를 형성하여 항문관을 닫고 있어 외괄약근과 함께 변실금을 막는데 중요하다. 내괄약근의 활동 증가는 치핵이나 치열을 유발하고, 선천성 거대결장처럼 내괄약근의 이완이 감소하는 경우에는 변비성향을 나타내며 통변이 어렵다. 치핵환자에서는 내괄약근과 점막하층의 섬유화가 일어나는데 이때 내괄약근 절개가 도움이 되는 겨우는 만성치열, 항문협착, 고항문압치핵, 선청성 거대결장, 만성변비환자에서이며, 금기인 경우는 여자에서 전방부위, 노인,만성설사환자와 항문압이 낮은 경우다.

 외괄약근은 음부신경의 영향을 받는 횡문근으로, 내괄약근주위를 둘러싸고 있으며 골반저부의 항문거근과 함께 내괄약근의 기능을 도와 항문의 압력을 유지시킨다. 수축능력은 평상시에는 내괄약근보다 미약하지만, 수의적인 수축을 할 경우에는 항문내압을 휴식기보다 2배이상으로 높일 수 있다. 그러나 신경인상이나 외괄약근 손상시에는 외괄약근 활동 감소로 직장 및 항문 탈출, 변실금의 성향을 나타낸다. 

 여자의 외괄약근 구조는 전방부에서는 남자와 매우 다르고, 판상형태가 없이 단일 근육뭉치처럼 보이며 약하고 회음체에 의해 보안된다. 따라서 치루나 치핵수술시에 괄약근 손상이 없도록 세심한 주의가 필요하고, 항문압이 증가할 경우에는 질벽부위를 통한 직장류가 잘 발생한다. 

 치골직장근은 골반저부와 근육과 외괄약근의 심부근육 사이에 있으며, 항문과 직장의 경계부를 U자 형태로 둘러싸면 당겨서 치골결합에 부착되어 있다. 수축으로 하부직장과 상부의 항문관을 82도 가으로 유지시키면, 직장의 하방부 점막이 판을 형성해 항문관의 상단에 놓여 통로가 차단되고, 복압의 상승등으로 이러한 기능이 항진된다. 치골직장근은 해부학적으로 심층의 외괄약근과 서로 융합되어 발견되고, 신경분포도 음부신경의 하치핵 신경섬유와 같으며, 항문거근이 수축하는 동안에 항문이 열리는 점드으로 보아, 외괄약근에 포함시키고 있다.  치골직장근은 배변자제와 변실금에 가장 중요하다. 

II. 배변의 역학

직장의 압력은 5~20mg 

대전미래항외과의원 / 대장항문외과

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