대장 및 항문질환의 진단

대장 및 항문에 발생하는 질환은 악성종양부터 배변실금, 변비에 이르기까지 실로 다양하다. 이들의 진단에서 가장 중요한 것은 환자의 병력과 진찰인데, 이 장에서 기술되는 여러 가지 진단적, 생리학적 검사법들은 진단에 보조적으로 도움이 된다. 

I. 병력

의학의 다른 분야와 마찬가지로 환자의 병력채취는 대장 및 항문질환의 진단에 제일 중요하다. 많은 환자들이 '치질'을 주소로 호소하나, 실제로 이것은 치핵부터 치열, 항문소양증, 심지어는 직장암까지 다양한 질환의 증상들을 한마디로 표현하기 때문이다. 그래서 치핵을 다른 질환들로부터 감별진단할 수 있는 능력은 대단히 중요하다. 대다수의 질환들은 병력채취만으로도 진단이 가능하거나 감별진단의 폭을 줄일 수 있다. 

1. 증상

(1) 출혈

출혈의 양상을 정확히 기술함으로써 대장항문 질환의 감별진단이 가능한 경우가 많다. 밝고 선홍색이며 변기에 뚝뚝 떨어지는 출혈은 대체로 내치핵 때문이며, 휴지에 묻어 있는 출혈은 치열 또는 항문찰과상에 기인한다. 혈변은 상부소화기관의 병변에 기인할 때가 많지만 우측결장에 있는 병변에 기인할 수도 있다. 피와 점액이 섞여 있는 경우는 대개 직장암 또는 궤양성 결장염이나 크론병에 의한 것이며 핏덩어리가 항문으로 나왔다면 결장에 있는 병변 때문이다. 

(2) 동통

항문직장통은 흔하지만 환자에게는 가장 괴로운 일이다. 지속적이며 배변과 상관이 없고 종창을 동반하는 항문직장통은 혈전성 외치핵 또는 항문직장농양에서 기인하며, 배변시나 배변 직후의 격심한 동통은 치열에서 기인한다. 동통이 항문 안쪽으로 깊이 위치하며, 오랫동안 앉아 있기가 불편할 때에는 항문거근 증후군을 생각해 보야 된다. 항문이급후증은 배변욕구가 절박하여 힘주기를 하나 배변하지 못하며 항문직장통을 수반하는 경우인데, 이는 항문직장의 신생물 종양 또는 염증성질환에서 기인한다. 

(3) 항문주위 종창

항문주위 종창이 동통을 수반하는 지의 여부와 고름이나 피를 분비하였는지의 여부를 잘 물어보아야하 한다. 비후화된 항문유두가 간헐적으로 탈출하며, 동통이 없고, 종창이 발열이나 오한을 동반하면 항문직장 농양을 생각해야 한다. 가장 흔한 항문주위 종창은 갑자기 발생하는 동통을 수반하는 혈전성 외치핵이다. 

(4) 탈출증

탈출을 호소하는 경우에는 배변시에만 국한되는지 배변과 상관없이 독립적으로 일어나는지를 물어보아야 한다. 가장 흔한 경우가 치핵인데 자연복구가 되는 지 손으로 밀어서 복구하는지를 물어야 한다. 치핵을 동반하는 직장점막탈출증과 직장탈출증도 드물지 않은데, 이들의 감별진단은 탈출부위의 주름 사이에 있는 고랑이 방사상인자, 동심원상인지로 구분한다. 크게 비후화된 항문유두와 직장 용종도 탈출의 원인이 된다. 소아에게 발생하는 연소성 용종과 노인에게 발행하는 거대 융모상 선종 또한 탈출의 원인이 된다. 

(5) 배설물

1) 점액배설물

점액은 대장점막의 배상세포에서 분비되는데 다음과 같은 경우에 배변에서 관찰될 수 있다.

 ① 점액의 정상적인 분비 ② 직장의 융모와 선종의 조기증상 ③ 조기대장염의 증상 ④ 화학적 관장액에 의한 자극 등이다. 점액이 피와 섞여 있으면 신생물이나 염증성 질환을 생각해야 한다. 정상적으로는 환자가 배변실금이 없다면 점액이 항문을 통해서 분비되지는 않는다. 속옷의 얼룩은 4도의 치핵, 직장점막탈출증, 직장탈출증, 치핵수술후에 발생한 점막외반증, 직장의 융모상 선종증에서 볼 수 있다.

2) 농성배설물

동통을 수반한 농성배설물은 항문주위 농양의 특징적인 병력이며, 동통이 없는 농성 배설물은 치루에서 기인한다. 일정기간 동통이 있은 뒤에 고름이 항문을 통해 배설된 후에 동통이 감소한다면 항문거근상부 혹은 괄약근간에 있던 농양이 저저로 배농된 것이다. 

(6) 배변실금

배변실금이 있는 경우에는 항문직장 수술의 유무와 함께 술산 경험이 있는 여자환자에서는 외음부절개술의 방식과 그와 관련된 합병증들을 문진해야 한다. 직장탈출증이 진해되면 배변실금이 생길 수 있으므로 직장탈출증에 대한 문진도 필수적이다. 노인의 경우 분변매복에 의한 일류성 실금도 가능한다. 

(7) 배변습관의 변화

배변습관의 변화는 대장의 종양을 암시하므로, 이런 경우에는 대장경검사나 바륨관장검사가 필수적이다. 배변습성의 변화는 오랫동안 변비를 앓았던 환자에서 설사가 생기는 것처럼 명확할 수도 있고, 어렵거나 불규칙한 배변습성이 쉬고 정상적으로 바뀌는 것처럼 포착하기 힘들 수도 있다. 출혈까지 동반되면 악성종양의 가능성은 더욱 높아진다. 

2. 기타 문진사항

(1) 연관된 질환

궤양성 결장염이나 크론병은 항문 및 직장의 병변을 잘 동반하고, 당뇨병은 야간에 설사를 일으킬 수 있으므로 병력채취시 물어보아야 한다. 소화성 궤양이 있는 환자는 변비 혹은 설사를 일으킬 수 있는 제산제를 복용하고 있을 가능성이 많다. 

(2) 복용중인 약 

환자가 완화제를 사용하는 경우에는 그 종류, 사용기간, 복용방법 등을 정확히 물어야 한다. 또한 약물에 의한 알레르기 여부도 알아야 한다. 

(3) 가족력

환자의 배변습관은 부모와 유사할 때가 많으며 직장점막탈출증 환자에서는 치핵의 가족력이 있을 때가 많다. 대장암인 겨우에는 완전한 가족력을 채취해야 한다. 

(4) 출혈소인

수술요법이 필요할 때에는 출혈소인의 병력을 꼭물어야 한다. 혈우병은 간단한 질문으로 쉽게 진단할 수 있는데 이를 간과하면 수술시 큰 낭패를 당할 수 있다. 아스피린처럼 출혈소인을 일으킬 수 있는 약의 복용 여부도 물어야 한다. 

(5) 노출

1)여행

열대나 아열대지방에 거주한 적은 없었는지, 그 지방의 기생충에 감염된 적은 없었는지 물어야 한다. 

2) 성접촉

성접촉의 유형을 묻는 것은 특히 남성 동성연애자의 경우에 중요한데, 이로 인해 성병이나 후천성면역결핍증후군의 진단을 생각해 볼 수 있다. 

II. 항문 및 직장의 진찰

병력채위가 끝나면 항문 및 직장 진찰을 하게 된다. 항문 및 직장 진찰은 환자가 불쾌하게 느끼기 쉬우므로, 검사가 진행됨에 따라 환자가 경험할 불쾌감이나 느낌을 미리 설명해야 하며, 시작부터 끝까지 항상 부드럽게 시행해야 한다. 

항문 및 직장의 진찰에는 기본적으로 다음과 같은 4가지의 단계가 있다. 

① 시진

② 촉진

③ 항문경검사

④ 경성 또는 연성 에스결장경검사

마지막 4항은 다음 절에서 다루기로 한다. 

1. 체위

항문 및 직장 진찰시에는 환자가 편해하고가장 좋은 시야를 얻는 체위를 택해야 하는데 일반적으로 많이 이용되는 체위는 다음과 같다. 

(1) 잭나아프 복와위

이 체위는 고가의 리터진찰대가 필요하고 환자에게는 가장 불편한 자세이지만, 진찰자는 가장 좋은 시야를 쉽게 얻을 수 있다. 

(2) 슬흉위

환자에게는 잭나이프 복와위에 비해 편안감은 있으나 거부감을 주는 자세이며, 진찰자도 보기 흉한 자세가 된다. 

(3) 좌측방위(심스체위)

환자에게 가장 편한 자세이며 외과의들도 많이 선호하는 자세이다. 우선 환자를 의사쪽으로 가까이 오게 하고 환자의 둔부를 작은 모래주머니나 두꺼운 타월등으로 받쳐 올린 다음 진찰대 가장자리 밖으로 튀어나오게 한다. 환자의 상체와 머리는 진찰대 반대쪽 가장자리 위쪽에 두게 한다. 고관절은 90도 이상으로 구부리고 무릎과 발목은 맞은편 진찰대 가장지리 선과 평행하게 두고 우측어깨와 둔부는 약간 앞쪽으로 구부리고 얼굴을 베개에 파묻듯이 하여 몸을 약간 엎드리게 하면 완전한 체위가 된다. 

2. 진찰

(1) 시진

시진에는 적절한 조명이 필수적이다. 조명등을 항문 가까이에 두고 둔부의 위부분을 들면서 항문을 노출시켜야 잘 볼 수 있다. 이렇게 하면 항문부위의 수술반흔, 혈전성외치핵,내치핵의 탈출, 피부여분, 항문암, 만성치열의 췌피, 항문소양증, 치루, 항문주위농양의 부종이나 발적을 즉시 알 수 있다. 쉬는 상태에서 항문이 잘 닫혀 있었는지도 관찰해야 한다. 직장탈, 괄약근 손상, 신경계장애, 남성 동성연애자에서는 항문이 열러 있을 수 도 있다.

환자에게 힘주기를 시키면 직장류, 내치핵, 비후된 항문유두, 하부직장 용종, 직장탈출증 등을 관찰할 수 있다. 직장탈출증이 의심될 경우에는 화장실이나 쪼그려않은 상태에서 힘주기를 시키면 탈출이 더 쉽게 관찰될 수 있다. 다산한 여자환자의 경우에 힘을 줄 때와 휴식할 때의 상태를 비교해서 황문이 많이 밀려나오면 회음부 하강증후군을 의심한다. 

(2) 촉진

항문부위의 병소를  검사할 때에는 촉진을 통해 많은 것을 알 수 있다. 항문주위의 병소는 윤활제를 바르지 않고 진찰하는 것이 더 좋다. 항문주위 농양이나 혈전은 통각이 있고 치루가 있으면 내외 누공사이에 치루누관이 만져진다. 이때 손으로 누르면 종종 외측 누공으로 배농되는 것을 확인할 수 있다. 만일 수술반흔이 있으면 이를 눌러보고 부드러운지 딱딱한지 확인하여 잔존 염증성 반응을 확인해야 한다. 

 항문관과 직장의 촉진시에는 환자의 왼쪽 둔부를 끌어올려 항문입구를 분명히 노출시키고 우측 인지로 항문주위  피부에 윤활제를 바른 후에 항문관내로 부드럽게 밀어 넣는다. 이때 내외괄약근 사이의 흠을 쉽게 만질 수 있다. 그러나 야윈 중년부인이나 노년부인의 원추형항문의 경우에는 내괄약근이 외괄약근의 하연보다 하방으로 내려와 보통 항문괄약근 사아의 흠이 항문입구의 바깥쪽에 위치한다.  수지를 항문에 삽입하면서 후반부를 만져보면 항문관의 상부에서 뚜렷이 촉지되는 치골직장근 슬링을 확인할 수 있다. 이 슬링은 후방과 측방에만 위치하고 전방에는 없기 때문에 후방과 비교해서 그 높이를 결정한다. 

직장탈출증의 경우 항문괄약근과 치골직장근의 슬링의 긴장도가 확실히 저하되어 있다. 수지검사시 환자에게 항문괄약근을 수축하라고 해보면 수축력이 부분적 혹은 완전히 소실되어 있는 것을 발견할 수 도 있다. 반대로 치열이 존재하거나 장기간 정기적인 관장을 시행해 온 환자는 내괄약근의 지나친 긴장상태와 섬유화를 관찰할 수 있다. 이런 경우 심하게 수축된 내괄약근의 하연이 두드러지고 수지삽입이 어려우며 통증이 유발된다. 치열이 있으면 항문관의 뒤쪽 하연을 압박할 때 통증이 가장 심하다. 만성 치열인 경우에는 섬유화로 두꺼워진 치열의 경계부가 촉지될 수 도 있으며 항문유두가 치열의 상단에서 촉지될 수 있다. 

​치상선은 촉진으로 분명이 구분되지 않는다. 치루의 경우에는 내공이 결결된 상태로 치상선부위에서 촉지될 때가 많으며 상항문거근치루의 경우에는 후방의 내공외에도치골직장근 슬링의 상하에서 비후를 촉진할 수 있는데 대개는 섬유화되고 단단해져서 뚜렷이 만져진다.촉진시 탐침이나 도자를 치루누관에 삽입하는 것은 환자에게 고통을 줄 뿐 아니라 가성누관을 만들 수 있으므로 삼가는 것이 좋다. 농양이 좌골직장형이면 항문관의 한쪽에 크고 아픈 종창이 만져지며, 항문주위형이면 항문관의 하방 또는 항문입구에서 국소화된 상태로 촉지될 수 있다. 

​ 내치핵은 정상적으로는 촉진되지 않으나  장기간에 걸친 만성 예에서는 섬유화되어 돌출물로 만져질 수 있다. 혈전성 내치핵의 경우에는 항문관에서 직장하방에 이르는 딱딱하고 통증이 있는 병변을 만질 수 있다. 또한 주사요법 후의 경결이 항문직장륜 직상부에서 수주 동안 만져지기도 한다. 수지를 좀더 깊이 넣으면 내용물과 직장벽을 촉진할 수 있고 직장이 완전히 비었는지 고기로 부풀어 있는지 알 수 있다. 보통은 반고형의 분변이 촉지되나 분변 매복의 경우에는 딱딱한 대변 덩어리가 꽉 차 있는 것을 알 수 있다. 직장벽을 따라 불규칙적성, 돌출물, 경결, 협착등을 철저히 만져본다. 정상의 직장점막은 완전히 평평하나 궤양성 직장염은 종종 점막의 과립성이 촉지될 수 있고장의 경지과 심한 경우 협착도 만져질 수 있다. 무경의 선종은 일단 만져지면 쉽게 진단되나 만지지 못하면 크기가 작아 놓치기 쉽다. 유경의 선종은 대개 크기가 크므로 쉽게 촉지되나 잘 움직이므로 분변으로 오해되기 쉽고 자세히 만지면 장벽에 붙어 있음을 알게 된다. 융모성 선종은 일반 선종보다 더 크면 그 표면이 유단처럼 부드러워서 경계부위를 쉽게 만질 수 없다. 

대전미래항외과의원 / 대장항문외과

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